Как оценить эффективность психотерапии
Рассказываю о том, как ученые измеряют эффективность психотерапии
Этот вопрос, центральный для любого уважающего себя психотерапевта, я задаю себе постоянно. Прошу понять меня правильно, я верю в то, что терапия работает (хотя не всякая и не для всех одинаково), я знаю это благодаря трудам и исследованиям сотен людей, в честности которых у меня нет оснований сомневаться, наконец, я понимаю это на личном опыте. Но вопрос этот тем не менее остается центральным для моей работы. Я считаю, что задавать его себе – мой долг перед клиентами, часть моей внутренней системы сдержек и противовесов, моего персонального аудита.
Раньше, когда я был только клиентом терапии, этот вопрос (часто также задаваемый мне моими друзьями) звучал несколько иначе: как понять, что это помогает? Разумеется, этот вопрос я все время задавал себе и сам, и когда речь идет о моем личном опыте, то я в целом могу ответить на этот вопрос более или менее определенно. Мне, опирающимся только на собственные ощущения и размышления, нет нужды даже давать точные определения словам, из которых складывается вопрос. Когда речь идет о моем личном опыте, не так важно, какая именно из составных частей терапии мне помогает, как я определяю само значение слова «помогает» в этом контексте, кому это «мне» (ведь словно корабль Тесея, «я» до начала терапии и «я» после десятка сеансов, вполне вероятно, совсем не одно и те же «я») и т.д.
Такой вольности, однако, я уже не смогу позволить себе, отвечая на тот же вопрос, заданный мне другим человеком. Ему или ей придется, по крайней мере, привести примеры, более или менее подробно описать мой случай, определить хотя бы в общих чертах контекст, в котором проявилась та или иная проблема, над которой мы с терапевтом работаем. Описать, пусть и в первом приближении, теоретические основы выбранного нами подхода (если подход этот предполагает, что нас как клиентов, ставят в известность о его теоретических основах и/или стимулируют к тому, чтобы мы этими основами овладевали), а также и конкретные методы, используемые в ходе терапии.
Если у нашего собеседника есть собственный опыт терапии, мы неизбежно начнем сравнивать наши впечатления от терапевтического процесса, обмениваться нашим опытом пребывания в терапии, переживания инсайтов, а также припомним и неудачные истории обращения к терапии, услышанные от наших знакомых. Мы попытаемся обобщить все эти случаи. Вероятно также, что, имея возможность взглянуть на эти случаи не только со стороны, но и по прошествии некоторого времени, мы попытаемся дать более обобщенную оценку как сиюминутным, так и длящимся эффектам психотерапевтического воздействия. Наконец, не исключено, что, сравнивая различные подходы, разные варианты взаимодействия терапевта и клиента, мы сможем и подметить различия, и вывести некоторые общие для всех случаев черты.
По мере того, как мы будем отдаляться от персонального опыта клиента терапии, его личного восприятия произошедших на ее фоне (и, вероятно, в результате ее) перемен, нам потребуется все осторожнее употреблять те или иные термины и понятия, все тщательнее давать оценки. И вот уже очень скоро мы, отравленные духом сциентизма, заведем разговор о выборках, контрольных группах и тройном слепом методе. И это, пожалуй, вполне разумно. Язык науки процветает повсюду (даже среди законченных мракобесов) не без причины. Может статься, что только на него и могут опираться психологи-исследователи, ищущие ответы на фундаментальные вопросы о работе нашего психического аппарата, практикующие психотерапевты, пытающиеся помочь своим клиентам наилучшим из возможных способом, а равно и грантодатели и страховые компании, оплачивающие работу тех или других.
На примере этого простого рассуждения мы можем наблюдать, сколь различен может быть подход к изучению психотерапевтического процесса в целом и его эффективности, в частности; как непросто, на самом деле, даже сформулировать вопрос: что именно мы должны исследовать, чтобы понять, насколько эффективна или неэффективна та или иная форма психотерапии; как с течением времени ширится и усложняется набор вопросов, встающих перед исследователями; как неизбежно должны усложняться и методы, применяемые теми, чтобы получить максимально достоверные данные о сложнейшем процессе, который мы называем психотерапией.
Кроме того, эта сентенция в целом иллюстрирует, с одной стороны, базовый набор методов, который может быть использован для оценки эффективности психотерапии (интроспекция, экспертная оценка, мета-анализ), а с другой – то, как формировался этот набор по мере того, как исследователи последовательно ставили перед собой все более сложные вопросы о целях и результатах психотерапевтического воздействия.
Наконец, по некотором размышлении читающий легко обнаружит в самой логике вышеприведенного рассуждения сильное влияние позитивизма. Между тем очевидно, что этот подход должен неизбежно иметь свои ограничения. Разумеется, эти ограничения не могли укрыться от профессиональных исследователей, которые пытаются исследовать психотерапевтический процесс также и с альтернативных (структуралистских, феноменологических, герменевтических) позиций.
Попробуем же перечислить и классифицировать основные методы, используемые в исследованиях, посвященных эффективности психотерапии, в том числе по возможности поместив их на некоторой временной шкале. Кроме того, не претендуя на сколько-нибудь поистине глубокое понимание столь обширной темы, постараемся обозначить содержание спора между приверженцами позитивистского и альтернативного взгляда на исследования психотерапии и пути, по которым идут исследователи, ищущие возможности эти разногласия преодолеть.
Раньше, когда я был только клиентом терапии, этот вопрос (часто также задаваемый мне моими друзьями) звучал несколько иначе: как понять, что это помогает? Разумеется, этот вопрос я все время задавал себе и сам, и когда речь идет о моем личном опыте, то я в целом могу ответить на этот вопрос более или менее определенно. Мне, опирающимся только на собственные ощущения и размышления, нет нужды даже давать точные определения словам, из которых складывается вопрос. Когда речь идет о моем личном опыте, не так важно, какая именно из составных частей терапии мне помогает, как я определяю само значение слова «помогает» в этом контексте, кому это «мне» (ведь словно корабль Тесея, «я» до начала терапии и «я» после десятка сеансов, вполне вероятно, совсем не одно и те же «я») и т.д.
Такой вольности, однако, я уже не смогу позволить себе, отвечая на тот же вопрос, заданный мне другим человеком. Ему или ей придется, по крайней мере, привести примеры, более или менее подробно описать мой случай, определить хотя бы в общих чертах контекст, в котором проявилась та или иная проблема, над которой мы с терапевтом работаем. Описать, пусть и в первом приближении, теоретические основы выбранного нами подхода (если подход этот предполагает, что нас как клиентов, ставят в известность о его теоретических основах и/или стимулируют к тому, чтобы мы этими основами овладевали), а также и конкретные методы, используемые в ходе терапии.
Если у нашего собеседника есть собственный опыт терапии, мы неизбежно начнем сравнивать наши впечатления от терапевтического процесса, обмениваться нашим опытом пребывания в терапии, переживания инсайтов, а также припомним и неудачные истории обращения к терапии, услышанные от наших знакомых. Мы попытаемся обобщить все эти случаи. Вероятно также, что, имея возможность взглянуть на эти случаи не только со стороны, но и по прошествии некоторого времени, мы попытаемся дать более обобщенную оценку как сиюминутным, так и длящимся эффектам психотерапевтического воздействия. Наконец, не исключено, что, сравнивая различные подходы, разные варианты взаимодействия терапевта и клиента, мы сможем и подметить различия, и вывести некоторые общие для всех случаев черты.
По мере того, как мы будем отдаляться от персонального опыта клиента терапии, его личного восприятия произошедших на ее фоне (и, вероятно, в результате ее) перемен, нам потребуется все осторожнее употреблять те или иные термины и понятия, все тщательнее давать оценки. И вот уже очень скоро мы, отравленные духом сциентизма, заведем разговор о выборках, контрольных группах и тройном слепом методе. И это, пожалуй, вполне разумно. Язык науки процветает повсюду (даже среди законченных мракобесов) не без причины. Может статься, что только на него и могут опираться психологи-исследователи, ищущие ответы на фундаментальные вопросы о работе нашего психического аппарата, практикующие психотерапевты, пытающиеся помочь своим клиентам наилучшим из возможных способом, а равно и грантодатели и страховые компании, оплачивающие работу тех или других.
На примере этого простого рассуждения мы можем наблюдать, сколь различен может быть подход к изучению психотерапевтического процесса в целом и его эффективности, в частности; как непросто, на самом деле, даже сформулировать вопрос: что именно мы должны исследовать, чтобы понять, насколько эффективна или неэффективна та или иная форма психотерапии; как с течением времени ширится и усложняется набор вопросов, встающих перед исследователями; как неизбежно должны усложняться и методы, применяемые теми, чтобы получить максимально достоверные данные о сложнейшем процессе, который мы называем психотерапией.
Кроме того, эта сентенция в целом иллюстрирует, с одной стороны, базовый набор методов, который может быть использован для оценки эффективности психотерапии (интроспекция, экспертная оценка, мета-анализ), а с другой – то, как формировался этот набор по мере того, как исследователи последовательно ставили перед собой все более сложные вопросы о целях и результатах психотерапевтического воздействия.
Наконец, по некотором размышлении читающий легко обнаружит в самой логике вышеприведенного рассуждения сильное влияние позитивизма. Между тем очевидно, что этот подход должен неизбежно иметь свои ограничения. Разумеется, эти ограничения не могли укрыться от профессиональных исследователей, которые пытаются исследовать психотерапевтический процесс также и с альтернативных (структуралистских, феноменологических, герменевтических) позиций.
Попробуем же перечислить и классифицировать основные методы, используемые в исследованиях, посвященных эффективности психотерапии, в том числе по возможности поместив их на некоторой временной шкале. Кроме того, не претендуя на сколько-нибудь поистине глубокое понимание столь обширной темы, постараемся обозначить содержание спора между приверженцами позитивистского и альтернативного взгляда на исследования психотерапии и пути, по которым идут исследователи, ищущие возможности эти разногласия преодолеть.
Что говорит наука?
1. Постановка проблемы
Вероятно, вопрос о том, как изучать эффективность психотерапии, появился более или менее одновременно с самой психотерапией. Считается, что уже Фрейд размышлял на эту тему, и он же, возможно, первым противопоставил два ключевых подхода к решению этой проблемы.
Во-первых, психотерапию можно исследовать методами аналитическими, которые будут опираться на объективные данные, а также количественный и статистический анализ. Во-вторых, можно к такого рода исследованиями подходить с точки зрения случая, анализ которого предполагается вести методами качественными, где значительную роль будет играть позиция исследователя-интерпретатора.
Разумеется, любой исследователь, придерживающийся только одного подхода, рано или поздно исчерпает его потенциал и неизбежно достигнет потолка в познании проблемы. Собственно именно это и произошло около 20 лет назад, когда ученые признали, что в методологии исследований психотерапии наблюдается настоящий кризис.
Пока что в науке продолжает доминировать позитивизм (то есть такой подход, который во главу угла ставит эмпирические исследования). Его позиции настолько сильны, что нередко в плену его установок находятся даже практикующие терапевты тех направлений психотерапии, для которых позитивизм в общем-то никогда не служил философской базой, что неизбежно порождает настоящий разрыв между исследованиями и клинической практикой (Negri A. et al., 2019).
С точки зрения позитивизма, фундаментальный вопрос всех исследований в области эффективности психотерапии можно сформулировать так: «Какие действия психотерапевта эффективны с точки зрения получения тех или иных изменений в отношении тех или иных типов клиентов?».
Им оппонируют постмодернистски настроенные исследователи (в частности, представители социального конструкционизма), которые полагают центральным вопрос «Что можно считать удовлетворительным доказательством терапевтической эффективности (efficacy)?». То есть как бы ставят под сомнение не саму эффективность терапии, но нашу способность оценить ее имеющимися у нас методами.
1. Постановка проблемы
Вероятно, вопрос о том, как изучать эффективность психотерапии, появился более или менее одновременно с самой психотерапией. Считается, что уже Фрейд размышлял на эту тему, и он же, возможно, первым противопоставил два ключевых подхода к решению этой проблемы.
Во-первых, психотерапию можно исследовать методами аналитическими, которые будут опираться на объективные данные, а также количественный и статистический анализ. Во-вторых, можно к такого рода исследованиями подходить с точки зрения случая, анализ которого предполагается вести методами качественными, где значительную роль будет играть позиция исследователя-интерпретатора.
Разумеется, любой исследователь, придерживающийся только одного подхода, рано или поздно исчерпает его потенциал и неизбежно достигнет потолка в познании проблемы. Собственно именно это и произошло около 20 лет назад, когда ученые признали, что в методологии исследований психотерапии наблюдается настоящий кризис.
Пока что в науке продолжает доминировать позитивизм (то есть такой подход, который во главу угла ставит эмпирические исследования). Его позиции настолько сильны, что нередко в плену его установок находятся даже практикующие терапевты тех направлений психотерапии, для которых позитивизм в общем-то никогда не служил философской базой, что неизбежно порождает настоящий разрыв между исследованиями и клинической практикой (Negri A. et al., 2019).
С точки зрения позитивизма, фундаментальный вопрос всех исследований в области эффективности психотерапии можно сформулировать так: «Какие действия психотерапевта эффективны с точки зрения получения тех или иных изменений в отношении тех или иных типов клиентов?».
Им оппонируют постмодернистски настроенные исследователи (в частности, представители социального конструкционизма), которые полагают центральным вопрос «Что можно считать удовлетворительным доказательством терапевтической эффективности (efficacy)?». То есть как бы ставят под сомнение не саму эффективность терапии, но нашу способность оценить ее имеющимися у нас методами.
2. Как оценивали эффективность терапии в разные времена
Специалисты (Russell и Orlinsky, 1996) говорят о том, что всю историю психотерапии с точки зрения того, как оценивалась ее эффективность, можно разделить на четыре этапа.
"Нулевой" этап. Он же этап зарождения психотерапии, когда техники психотерапии только появляются. На этом этапе научные исследования психотерапии сводились к описанию отдельных клинических случаев. Проще говоря, практикующий специалист описывал, как успешно (чаще всего) избавил конкретного человека от конкретной проблемы, как в свое время это сделали Фрейд и Брейер, заложив фундамент всего talking cure (в переводе с английского "исцеление разговором", как назвала новый метод пациентка Брейера Берта Паппенгейм, известная также как Анна О.). Тогда исследователей (в первую очередь представителей психодинамической школы, то есть последователей Фрейда и его учеников, в том числе и тех которые с ним в чем-то не соглашались) интересовали совершенно простые вещи, например, работает ли психотерапия в принципе. Начавшие активно развивать собственное направление бихевиористы примерно в то же время озадачились тем, как наилучшим образом измерить изменения, происходящие в результате психотерапевтического воздействия.
Этап становления. Он условно охватывает период с конца 20-х до середины 50-х годов XX века. На этом этапе ученых и практикующих психологов по-прежнему волнует в основном вопрос о том, насколько вообще эффективна психотерапия. Проводятся исследования сравнивающие психотерапии с эффектом плацебо.
Этап поиска научной опоры. С середины 50-х по конец 60-х происходит окончательное оформление основных направлений психотерапии, исследования становятся более формализованными, это закладывает основу для следующего этапа.
Этап взрывного роста исследований. С конца 60-х до примерно середины 80-х ученые публикуют сотни, если не тысячи работ, посвященных эффективности психотерапии, что приводит к быстрому оформлению главных исследовательских стратегий. Исследователи все реже задаются общими вопросами об эффективности терапии (этот вопрос более не считается дискуссионным, общий вердикт научного сообщества: "терапия работает"), и все чаще исследуют эффективность отдельных техник при тех или иных запросах клиентов, постоянно увеличивая число изучаемых переменных. Именно в этот период выделяются три основные направления, по которым идет дальнейшее изучение составляющих психотерапии (клиент, терапевт и их взаимодействие).
Современный этап. Считается, что он начался с 1984 года и продолжается по настоящее время. Этот период связывается с появлением первых руководств для психотерапевтов и характеризуется дальнейшим усложнением исследовательского поля ввиду увеличивающегося числа применяемых практикующими терапевтами методов, тенденции к интеграции различных направлений. Исследования этого периода отличаются значительной сложностью структуры, поскольку все строже становятся критерии доказанности тех или иных выводов. В этот период психотерапия окончательна признана валидным методом помощи людям с психологическими проблемами самого широкого спектра, она постепенно включается в систему страховой медицины и завоевывает признание широкой общественности.
Особую роль в том, как и почему, исследователи обращают внимание на вопрос об эффективности психотерапии, играют страховые компании (и широкая общественность), озабоченные высокой (по сравнению, например, с фармакотерапией, которая тогда еще считалась способной вытеснить "разговорную" терапию) стоимостью психотерапевтического лечения. Большую значимость приобретают довольно практические вопросы: сколько сессий нужно, чтобы решить ту или иную проблему клиента, как максимально быстро подготовить достаточно компетентного терапевта и т.д.
В последние годы авторитетные исследователи (Orlinsky, 2008) все чаще указывают на множество ограничений базовой позитивистской парадигмы, лежащей в основе исследований эффективности психотерапии. В частности, речь идет о том, что в рамках этой модели и клиент, и терапевт, и даже сам терапевтический альянс предстают в виде набора квантифицируемых переменных, которые, кроме того, могут быть разбиты на взаимозаменяемые компоненты.
Все это превращает клиентов и терапевтов в блоки, которые могут изыматься из широкого жизненного контекста и изучаться в отрыве от реальной культурной, социально-экономической обстановки, равно как и в отрыве от уникальной жизненной ситуации отдельно взятых людей.
Проще говоря, пытаясь все "обсчитать" ученые теряют из виду живого человека, пришедшего в терапию с настоящей, а не "бумажной" болью и нуждающегося не в абстрактной эффективности, а в действенной помощи другого живого существа.
Специалисты (Russell и Orlinsky, 1996) говорят о том, что всю историю психотерапии с точки зрения того, как оценивалась ее эффективность, можно разделить на четыре этапа.
"Нулевой" этап. Он же этап зарождения психотерапии, когда техники психотерапии только появляются. На этом этапе научные исследования психотерапии сводились к описанию отдельных клинических случаев. Проще говоря, практикующий специалист описывал, как успешно (чаще всего) избавил конкретного человека от конкретной проблемы, как в свое время это сделали Фрейд и Брейер, заложив фундамент всего talking cure (в переводе с английского "исцеление разговором", как назвала новый метод пациентка Брейера Берта Паппенгейм, известная также как Анна О.). Тогда исследователей (в первую очередь представителей психодинамической школы, то есть последователей Фрейда и его учеников, в том числе и тех которые с ним в чем-то не соглашались) интересовали совершенно простые вещи, например, работает ли психотерапия в принципе. Начавшие активно развивать собственное направление бихевиористы примерно в то же время озадачились тем, как наилучшим образом измерить изменения, происходящие в результате психотерапевтического воздействия.
Этап становления. Он условно охватывает период с конца 20-х до середины 50-х годов XX века. На этом этапе ученых и практикующих психологов по-прежнему волнует в основном вопрос о том, насколько вообще эффективна психотерапия. Проводятся исследования сравнивающие психотерапии с эффектом плацебо.
Этап поиска научной опоры. С середины 50-х по конец 60-х происходит окончательное оформление основных направлений психотерапии, исследования становятся более формализованными, это закладывает основу для следующего этапа.
Этап взрывного роста исследований. С конца 60-х до примерно середины 80-х ученые публикуют сотни, если не тысячи работ, посвященных эффективности психотерапии, что приводит к быстрому оформлению главных исследовательских стратегий. Исследователи все реже задаются общими вопросами об эффективности терапии (этот вопрос более не считается дискуссионным, общий вердикт научного сообщества: "терапия работает"), и все чаще исследуют эффективность отдельных техник при тех или иных запросах клиентов, постоянно увеличивая число изучаемых переменных. Именно в этот период выделяются три основные направления, по которым идет дальнейшее изучение составляющих психотерапии (клиент, терапевт и их взаимодействие).
Современный этап. Считается, что он начался с 1984 года и продолжается по настоящее время. Этот период связывается с появлением первых руководств для психотерапевтов и характеризуется дальнейшим усложнением исследовательского поля ввиду увеличивающегося числа применяемых практикующими терапевтами методов, тенденции к интеграции различных направлений. Исследования этого периода отличаются значительной сложностью структуры, поскольку все строже становятся критерии доказанности тех или иных выводов. В этот период психотерапия окончательна признана валидным методом помощи людям с психологическими проблемами самого широкого спектра, она постепенно включается в систему страховой медицины и завоевывает признание широкой общественности.
Особую роль в том, как и почему, исследователи обращают внимание на вопрос об эффективности психотерапии, играют страховые компании (и широкая общественность), озабоченные высокой (по сравнению, например, с фармакотерапией, которая тогда еще считалась способной вытеснить "разговорную" терапию) стоимостью психотерапевтического лечения. Большую значимость приобретают довольно практические вопросы: сколько сессий нужно, чтобы решить ту или иную проблему клиента, как максимально быстро подготовить достаточно компетентного терапевта и т.д.
В последние годы авторитетные исследователи (Orlinsky, 2008) все чаще указывают на множество ограничений базовой позитивистской парадигмы, лежащей в основе исследований эффективности психотерапии. В частности, речь идет о том, что в рамках этой модели и клиент, и терапевт, и даже сам терапевтический альянс предстают в виде набора квантифицируемых переменных, которые, кроме того, могут быть разбиты на взаимозаменяемые компоненты.
Все это превращает клиентов и терапевтов в блоки, которые могут изыматься из широкого жизненного контекста и изучаться в отрыве от реальной культурной, социально-экономической обстановки, равно как и в отрыве от уникальной жизненной ситуации отдельно взятых людей.
Проще говоря, пытаясь все "обсчитать" ученые теряют из виду живого человека, пришедшего в терапию с настоящей, а не "бумажной" болью и нуждающегося не в абстрактной эффективности, а в действенной помощи другого живого существа.
3. Что же пытаются измерить ученые...
Научно-обоснованное исследование эффективности психотерапии ставит перед собой две задачи. Первая – эмпирически обосновать выбор методов психологического воздействия в той или иной ситуации, с тем или иным клиентом. Вторая – объяснение механики тех перемен, которые происходят в процессе терапии.
Выделяют четыре главных направления исследований, которые оформились в 1970-1980-е гг. и с тех пор только усложнялись и развивались благодаря совершенствованию отдельных стратегий, методов и техник исследования: 1) изучение общего эффекта психотерапии; 2) сравнение различных школ психотерапии, поиск общего и специфичного; 3) исследование общего фактора для разных видов психотерапии; 4) разработка методик, позволяющих оценить эффективность психотерапии.
Можно также сказать, что магистральных направления исследований всего два: первое оценивает исход (outcome) и результативность (efficacy) терапии, а второе фокусируется на определении тех факторов, которые на них влияют. Эти факторы подразделяют на три группы: те, что связаны с особенностями клиента, те, что связаны с отличительными чертами терапевта и с тем, как протекает сам процесс терапии.
Более частные вопросы касаются механизмов, которые обеспечивают эффективность психотерапии в целом и отдельных ее методов и технологий, в частности; условий, при которых терапия будет или не будет эффективной; критериев, по которым производится оценка эффективности; методологии, лежащей в основе такой оценки.
Научно-обоснованное исследование эффективности психотерапии ставит перед собой две задачи. Первая – эмпирически обосновать выбор методов психологического воздействия в той или иной ситуации, с тем или иным клиентом. Вторая – объяснение механики тех перемен, которые происходят в процессе терапии.
Выделяют четыре главных направления исследований, которые оформились в 1970-1980-е гг. и с тех пор только усложнялись и развивались благодаря совершенствованию отдельных стратегий, методов и техник исследования: 1) изучение общего эффекта психотерапии; 2) сравнение различных школ психотерапии, поиск общего и специфичного; 3) исследование общего фактора для разных видов психотерапии; 4) разработка методик, позволяющих оценить эффективность психотерапии.
Можно также сказать, что магистральных направления исследований всего два: первое оценивает исход (outcome) и результативность (efficacy) терапии, а второе фокусируется на определении тех факторов, которые на них влияют. Эти факторы подразделяют на три группы: те, что связаны с особенностями клиента, те, что связаны с отличительными чертами терапевта и с тем, как протекает сам процесс терапии.
Более частные вопросы касаются механизмов, которые обеспечивают эффективность психотерапии в целом и отдельных ее методов и технологий, в частности; условий, при которых терапия будет или не будет эффективной; критериев, по которым производится оценка эффективности; методологии, лежащей в основе такой оценки.
4. ... и как они это делают
Методы, которые используют исследователи, занятые проблемами изучения эффективности психотерапии, можно классифицировать несколькими способами.
Мы используем самый простой, который опирается на заявленную выше дихотомию: методы могут быть количественными, качественными и смешанными, которые объединяют принципы тех и других.
Каждый из этих методов может использоваться для изучения самых разных аспектов психотерапевтического процесса, и только совокупность данных, собранных в результате применения разных методологий может дать нам сколько-нибудь точное понимание этого сложнейшего феномена.
Доказательный подход и рандомизированные контролируемые исследования
В настоящее время большинство количественных данных об эффективности психотерапии получают в ходе так называемых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые считаются стандартом для исследований в области эффективности психотерапии. Процедура РКИ пришла в исследования психотерапии из медицины, где она также применяется с 80-х гг. прошлого века в рамках технологии, которая получила название «доказательная медицина».
С тех пор как в 80-е гг. прошлого столетия начали появляться руководства по психотерапии с четко описанными протоколами лечения различных расстройств, ученые также начали отдавать предпочтение структурированным моделям исследований, пренебрегая моделями натуралистическими. В результате исследовательская методология все больше отдаляется от особенностей конкретных пациентов и сосредотачивается на типических чертах отдельных расстройств и/или клиентских запросов. Это тем более удивительно, что уже 20 лет назад исследования показывали, что практикующие психотерапевты часто негативно оценивают структурированное лечение, а наибольших успехов достигают специалисты, способные отклоняться от протокола ради установления по-настоящему эффективного терапевтического альянса, который максимально учитывает особенности и потребности конкретного клиента.
Это медицинское «наследие» психотерапевтических исследований, как и само преобладание РКИ, в последние годы все чаще подвергается критике: считается, что попытки психотерапии «медикализироваться», то есть полностью имитировать эпистемологические (то есть относящиеся к тому, как мы получаем знание о чем-то) основы современных медицинских исследований искажают получаемые результаты (в первую очередь за счет их необоснованного упрощения), обедняют наши представления о человеке и его роли в психотерапевтическом процессе и, следовательно, негативно влияют на полезность результатов исследований для практикующих терапевтов.
Анализ случая
Ответом на критику, направленную по адресу РКИ и основанных на них выводах, стал возрождающийся интерес к такому методу исследования эффективности психотерапии, как анализ случая (case study). Исторически этот метод был фактически первым методом такого рода исследований. Примечательно, что описание случая как исследовательская методика также пришла в психотерапию из медицины (правда, скорее из медицины XIX века).
Новый интерес к анализу случаев возник не только потому, что стали очевидны ограничения, характерные для применимости «дистиллированных» данных, полученных в ходе РКИ в практике психотерапии, где специалист всегда имеет дело с конкретным живым человеком, а не с изолированным симптомом или расстройством. Важным фактором стало появление новых процедур исследований.
В прошлом ценность любого case study всецело зависела от добросовестности и профессионализма исследователя, который описывал свои успехи (и неудачи!) в ходе работы с конкретным клиентом. Одновременно с этим эта ценность всегда снижалась за счет многочисленных искажений, которые неизбежно, даже против собственной воли, вносил в исследование его автор: влияние оказывали его когнитивные искажения, его академические амбиции, предпочитаемое им направление психотерапии и т.д.
Современные методы анализа case study позволяют «очистить» исследование от многих таких искажений (bias-control), например, за счет внедрения экспертной оценки, различного рода машинного анализа и так далее.
Кроме того, case study, который во много представляет точку зрения терапевта (и/или супервизора), теперь все чаще используется в сочетании с другими методами, которые раскрывают точку зрения клиента. Даже сами различия в картинах мира клиента и терапевта могу служить источником ценных данных для исследователя.
Такой многоаспектный анализ позволяет строить более точные модели процессов, происходящих во время сеансов психотерапии и проливает свет на то, как достигается терапевтический эффект.
Мета-анализ
Современные технологии мета-анализа широко применяются для повышения валидности результатов как количественных, так и качественных исследований. В частности, они позволяют квантифицировать данные, полученные в ходе записи и транскрибирования отдельных сессий (вплоть до поминутного анализа, вычленения отдельных реплик и реакций клиента и/или терапевта), которые затем анализируются при помощи систематических методов качественного анализа (обоснованной теории, интерпретативного феноменологического анализа).
Мета-анализ – это объединение методами статистики результатов различных, не связанных между собой результатов исследований, – это основа методологии в исследовании эффективности психотерапии, по крайней мере, на протяжении последних 40 лет. Обычно мета-анализ представлен в форме систематического обзора. Подразумевается, что по мере накопления свежих данных обзор обновляется его авторами.
В основе мета-анализа – особая статистическая процедура, которая называется «определением «силы эффекта» и призвана усреднить выводы разных исследований со схожей методологией, чтобы на выходе получить общий индекс эффекта (который не зависит от размера выборок в каждом конкретном исследовании, включенном в мета-анализ).
Две ключевых претензии обычно предъявляются мета-анализам. Первая заключается в том, что в мета-анализах смешиваются разнородные исследования, а вторая в том, что сами эти исследования не всегда бывают достаточно надежными.
Объем накопленных к настоящему времени данных таков, что исследователи все чаще проводят мета-анализы мета-анализов, подвергая сомнению выводы, которые до того считались вполне надежными (например, о в целом более высокой эффективности когнитивно-поведенческой терапии относительно других направлений).
В ответ на эти претензии авторы мета-анализов стараются совершенствовать техники исследований, в частности, более четко концентрируются на отдельных видах клиентских запросов, а также тщательнее отбирают исследования для включения в обзоры.
Кроме того, некоторые исследователи разрабатывают новые техники, которые позволяют вводить новые поправки в исследования, не соответствующие строгим критериям РКИ. Например, применяют весьма изощренную систему поправок в связи с возможной предвзятостью исследователей, а другие исследователи тут же стремятся уточнить и/или опровергнуть выводы предшественников, используя, впрочем, все те же методы, что лишь еще раз подчеркивает кризис, в котором пребывают современные исследования в области эффективности психотерапии.
Методы, которые используют исследователи, занятые проблемами изучения эффективности психотерапии, можно классифицировать несколькими способами.
Мы используем самый простой, который опирается на заявленную выше дихотомию: методы могут быть количественными, качественными и смешанными, которые объединяют принципы тех и других.
Каждый из этих методов может использоваться для изучения самых разных аспектов психотерапевтического процесса, и только совокупность данных, собранных в результате применения разных методологий может дать нам сколько-нибудь точное понимание этого сложнейшего феномена.
Доказательный подход и рандомизированные контролируемые исследования
В настоящее время большинство количественных данных об эффективности психотерапии получают в ходе так называемых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые считаются стандартом для исследований в области эффективности психотерапии. Процедура РКИ пришла в исследования психотерапии из медицины, где она также применяется с 80-х гг. прошлого века в рамках технологии, которая получила название «доказательная медицина».
С тех пор как в 80-е гг. прошлого столетия начали появляться руководства по психотерапии с четко описанными протоколами лечения различных расстройств, ученые также начали отдавать предпочтение структурированным моделям исследований, пренебрегая моделями натуралистическими. В результате исследовательская методология все больше отдаляется от особенностей конкретных пациентов и сосредотачивается на типических чертах отдельных расстройств и/или клиентских запросов. Это тем более удивительно, что уже 20 лет назад исследования показывали, что практикующие психотерапевты часто негативно оценивают структурированное лечение, а наибольших успехов достигают специалисты, способные отклоняться от протокола ради установления по-настоящему эффективного терапевтического альянса, который максимально учитывает особенности и потребности конкретного клиента.
Это медицинское «наследие» психотерапевтических исследований, как и само преобладание РКИ, в последние годы все чаще подвергается критике: считается, что попытки психотерапии «медикализироваться», то есть полностью имитировать эпистемологические (то есть относящиеся к тому, как мы получаем знание о чем-то) основы современных медицинских исследований искажают получаемые результаты (в первую очередь за счет их необоснованного упрощения), обедняют наши представления о человеке и его роли в психотерапевтическом процессе и, следовательно, негативно влияют на полезность результатов исследований для практикующих терапевтов.
Анализ случая
Ответом на критику, направленную по адресу РКИ и основанных на них выводах, стал возрождающийся интерес к такому методу исследования эффективности психотерапии, как анализ случая (case study). Исторически этот метод был фактически первым методом такого рода исследований. Примечательно, что описание случая как исследовательская методика также пришла в психотерапию из медицины (правда, скорее из медицины XIX века).
Новый интерес к анализу случаев возник не только потому, что стали очевидны ограничения, характерные для применимости «дистиллированных» данных, полученных в ходе РКИ в практике психотерапии, где специалист всегда имеет дело с конкретным живым человеком, а не с изолированным симптомом или расстройством. Важным фактором стало появление новых процедур исследований.
В прошлом ценность любого case study всецело зависела от добросовестности и профессионализма исследователя, который описывал свои успехи (и неудачи!) в ходе работы с конкретным клиентом. Одновременно с этим эта ценность всегда снижалась за счет многочисленных искажений, которые неизбежно, даже против собственной воли, вносил в исследование его автор: влияние оказывали его когнитивные искажения, его академические амбиции, предпочитаемое им направление психотерапии и т.д.
Современные методы анализа case study позволяют «очистить» исследование от многих таких искажений (bias-control), например, за счет внедрения экспертной оценки, различного рода машинного анализа и так далее.
Кроме того, case study, который во много представляет точку зрения терапевта (и/или супервизора), теперь все чаще используется в сочетании с другими методами, которые раскрывают точку зрения клиента. Даже сами различия в картинах мира клиента и терапевта могу служить источником ценных данных для исследователя.
Такой многоаспектный анализ позволяет строить более точные модели процессов, происходящих во время сеансов психотерапии и проливает свет на то, как достигается терапевтический эффект.
Мета-анализ
Современные технологии мета-анализа широко применяются для повышения валидности результатов как количественных, так и качественных исследований. В частности, они позволяют квантифицировать данные, полученные в ходе записи и транскрибирования отдельных сессий (вплоть до поминутного анализа, вычленения отдельных реплик и реакций клиента и/или терапевта), которые затем анализируются при помощи систематических методов качественного анализа (обоснованной теории, интерпретативного феноменологического анализа).
Мета-анализ – это объединение методами статистики результатов различных, не связанных между собой результатов исследований, – это основа методологии в исследовании эффективности психотерапии, по крайней мере, на протяжении последних 40 лет. Обычно мета-анализ представлен в форме систематического обзора. Подразумевается, что по мере накопления свежих данных обзор обновляется его авторами.
В основе мета-анализа – особая статистическая процедура, которая называется «определением «силы эффекта» и призвана усреднить выводы разных исследований со схожей методологией, чтобы на выходе получить общий индекс эффекта (который не зависит от размера выборок в каждом конкретном исследовании, включенном в мета-анализ).
Две ключевых претензии обычно предъявляются мета-анализам. Первая заключается в том, что в мета-анализах смешиваются разнородные исследования, а вторая в том, что сами эти исследования не всегда бывают достаточно надежными.
Объем накопленных к настоящему времени данных таков, что исследователи все чаще проводят мета-анализы мета-анализов, подвергая сомнению выводы, которые до того считались вполне надежными (например, о в целом более высокой эффективности когнитивно-поведенческой терапии относительно других направлений).
В ответ на эти претензии авторы мета-анализов стараются совершенствовать техники исследований, в частности, более четко концентрируются на отдельных видах клиентских запросов, а также тщательнее отбирают исследования для включения в обзоры.
Кроме того, некоторые исследователи разрабатывают новые техники, которые позволяют вводить новые поправки в исследования, не соответствующие строгим критериям РКИ. Например, применяют весьма изощренную систему поправок в связи с возможной предвзятостью исследователей, а другие исследователи тут же стремятся уточнить и/или опровергнуть выводы предшественников, используя, впрочем, все те же методы, что лишь еще раз подчеркивает кризис, в котором пребывают современные исследования в области эффективности психотерапии.
5. Что же из этого следует
Догадываюсь, что читатель (дошедший все-таки до этого места в статье – мой вам низкий поклон!), вероятно, испытывает смешанные чувства. Я их понимаю, потому что и сам испытываю что-то неопределенное.
С одной стороны, нельзя не признать, как обескураживает длящийся не одно десятилетие кризис в исследованиях, посвященных психотерапии вообще и ее эффективности, в частности. Нельзя и не печалиться о том, что истина (если она вообще есть) все так же далека от нас, как была она далека от психотерапевтов во времена Фрейда.
С другой стороны, нельзя не выразить и удовлетворение тем, что современные исследователи напряженно работают, чтобы этот кризис преодолеть. Как нельзя не восхищаться высотами, на которые поднимается человеческий разум в стремление доказать свою правоту, насколько сложными могут быть его рассуждения, какие изощренные аргументы он изобретает ради установления истины.
Нельзя не радоваться тому, что мы как клиенты терапии имеем возможность рассчитывать на поддержку более чем 400 направлений психотерапии с подробно описанными методиками на любой случай жизни. Но нельзя и не огорчаться, понимая, как далеки мы еще от того, чтобы знать наверняка, что может нам помочь и почему это вообще помогает.
Радостно и то, что психотерапия прочно заняла подобающее ей место не только в сознании людей, но и среди общественных институтов, так что почти каждый из нас может при необходимости обратиться за квалифицированной психологической помощью. Однако печалит тот факт, что все возрастающая сложность знаний в области психотерапии, все большая запутанность современных исследований может отталкивать практикующих специалистов от изучения самых передовых и по-настоящему эффективных методик, тогда как старые (и ложные) суждения основателей психотерапии остаются также доступны и легки для усвоения, как это было раньше.
Есть у этого и оборотная сторона: а что если психологи чересчур увлекутся обобщениями и "данными"? Не потеряют ли они способность и желание учесть конкретный и уникальный случай живого клиента?
Нельзя не выразить обеспокоенность таким положением вещей, в котором человеческая личность, принципиально не сводимая к любой, сколь угодно обширной системе научно регистрируемых параметров, становясь предметом исследования, низводится почти до статистической единицы, часто исключительно в угоду механистическому исследовательскому интересу, который к тому же нередко питается далеко не гуманистическими соображениями вроде тех, что движут страховыми компаниями.
Стоит упомянуть также и тот факт, что истеблишмент психотерапевтической науки, определяющий «правила игры» (и финансирующий исследования) часто не столько обеспечивает преемственность знания, сколько тормозит по-настоящему свободный взгляд на проблемы, которые очевидно уже не могут быть решены в существующих парадигмах.
Можно посетовать и на то, что современное положение дел в психотерапевтических исследованиях угрожает самому статусу психотерапии как особой и обособленной сфере человеческой деятельности.
Преодоление кризиса, по-видимому, будет происходить через пересмотр и переоценку не только эпистемологических, но и более общих философских основ психотерапии.
Будучи наукой о человеке, психотерапия должна отказаться от проистекающего из естественнонаучной картины мира взгляда на человека как на «сломанный механизм» и принять собственную уникальную сущность – особого типа взаимоотношений между людьми, построенного вокруг людей и на основе их, человеческих, ценностей.
Догадываюсь, что читатель (дошедший все-таки до этого места в статье – мой вам низкий поклон!), вероятно, испытывает смешанные чувства. Я их понимаю, потому что и сам испытываю что-то неопределенное.
С одной стороны, нельзя не признать, как обескураживает длящийся не одно десятилетие кризис в исследованиях, посвященных психотерапии вообще и ее эффективности, в частности. Нельзя и не печалиться о том, что истина (если она вообще есть) все так же далека от нас, как была она далека от психотерапевтов во времена Фрейда.
С другой стороны, нельзя не выразить и удовлетворение тем, что современные исследователи напряженно работают, чтобы этот кризис преодолеть. Как нельзя не восхищаться высотами, на которые поднимается человеческий разум в стремление доказать свою правоту, насколько сложными могут быть его рассуждения, какие изощренные аргументы он изобретает ради установления истины.
Нельзя не радоваться тому, что мы как клиенты терапии имеем возможность рассчитывать на поддержку более чем 400 направлений психотерапии с подробно описанными методиками на любой случай жизни. Но нельзя и не огорчаться, понимая, как далеки мы еще от того, чтобы знать наверняка, что может нам помочь и почему это вообще помогает.
Радостно и то, что психотерапия прочно заняла подобающее ей место не только в сознании людей, но и среди общественных институтов, так что почти каждый из нас может при необходимости обратиться за квалифицированной психологической помощью. Однако печалит тот факт, что все возрастающая сложность знаний в области психотерапии, все большая запутанность современных исследований может отталкивать практикующих специалистов от изучения самых передовых и по-настоящему эффективных методик, тогда как старые (и ложные) суждения основателей психотерапии остаются также доступны и легки для усвоения, как это было раньше.
Есть у этого и оборотная сторона: а что если психологи чересчур увлекутся обобщениями и "данными"? Не потеряют ли они способность и желание учесть конкретный и уникальный случай живого клиента?
Нельзя не выразить обеспокоенность таким положением вещей, в котором человеческая личность, принципиально не сводимая к любой, сколь угодно обширной системе научно регистрируемых параметров, становясь предметом исследования, низводится почти до статистической единицы, часто исключительно в угоду механистическому исследовательскому интересу, который к тому же нередко питается далеко не гуманистическими соображениями вроде тех, что движут страховыми компаниями.
Стоит упомянуть также и тот факт, что истеблишмент психотерапевтической науки, определяющий «правила игры» (и финансирующий исследования) часто не столько обеспечивает преемственность знания, сколько тормозит по-настоящему свободный взгляд на проблемы, которые очевидно уже не могут быть решены в существующих парадигмах.
Можно посетовать и на то, что современное положение дел в психотерапевтических исследованиях угрожает самому статусу психотерапии как особой и обособленной сфере человеческой деятельности.
Преодоление кризиса, по-видимому, будет происходить через пересмотр и переоценку не только эпистемологических, но и более общих философских основ психотерапии.
Будучи наукой о человеке, психотерапия должна отказаться от проистекающего из естественнонаучной картины мира взгляда на человека как на «сломанный механизм» и принять собственную уникальную сущность – особого типа взаимоотношений между людьми, построенного вокруг людей и на основе их, человеческих, ценностей.
